ДЕКЛАРАЦИЯ – Приложение 1
Подписаният (ата) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ЕГН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . от гр. (с.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . община . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . област . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ж.к., ул., №, бл., вх.) ЛК № . . . . . . . . . . . . издадена на . . . . . . . . . . . . от . . . . . . . . . . . . ,
Декларирам:
1. Осигурен(а) съм за всички осигурителни случаи на друго основание върху месечно възнаграждение, като работещ при . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (наименование и адрес на работодателя или възложителя)
2. Самоосигуряващо се лице: БУЛСТАТ/ЕГН . . . . . . . . . . . .
3. Пенсионер да не Ако сте отбелязали “да” осигурителни вноски за ДОО и ДЗПО не се дължат.
4. Не съм осигурен на друго основание.
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
| Дата: . . . . . . . . . . . . . . . . год. | Декларатор . . . . . . . . . . . . . . . . |
Попълват се данните, които важат за лицето. Ненужното се зачертава.